Maturation et déclenchement : de quoi s’agit-il ?

Pendant longtemps, on a cru qu’il suffisait de provoquer des contractions utérines pour déclencher l’accouchement. La réalité est plus complexe. Une meilleure connaissance de la physiologie du col de l’utérus a permis de comprendre que celui-ci ne pouvait se dilater qu’après avoir subi des modifications de structure. La méthode de déclenchement dépendra donc de l’état du col de l’utérus apprécié par l’échographie et la pratique du toucher vaginal : longueur, consistance, dilatation, position, ainsi que de la hauteur de la présentation (tête du fœtus).
Différents scores qui intègrent ces différents critères ont été élaborés. Ces scores sont d’une aide précieuse quant à la technique de déclenchement à utiliser.
Si le col est favorable, on peut déclencher le travail directement : c’est un déclenchement.
Si le col n’est pas encore favorable (pas « mûr »), il faut d’abord maturer ce col : c’est la maturation. Après la maturation, on pourra faire le déclenchement.

Comment déclenche-t-on l'accouchement ?

On peut déclencher l’accouchement de 2 façons : les moyens mécaniques et les moyens médicamenteux.
Les moyens mécaniques provoquent une dilatation du col de l’utérus. Cette dilatation va provoquer la libération de substances appelées prostaglandines. Ce sont ces substances qui entraîneront les modifications du col de l’utérus qui déclencheront le travail. Il s’agit de ballonnets, de bougies ou de sondes placés dans le col de l’utérus, auxquels il est possible d’ajouter des médicaments pour augmenter leur efficacité. Le décollement manuel du pôle inférieur de l’œuf, au cours d’un toucher vaginal, permet parfois sur une grossesse à terme de donner le petit « coup de pouce » suffisant pour que le travail débute.
Les moyens médicamenteux provoquent soit une modification du col de l’utérus, que l’on appelle maturation cervicale, soit des contractions de l’utérus, soit les deux à la fois. Ces médicaments peuvent être administrés sous forme de comprimés ou de gels que l’on dépose au niveau du col ou du vagin, ou en perfusion.
Habituellement, lorsque le col de l’utérus n’est pas favorable (parce que trop long, encore fermé, ou encore trop ferme) pour un déclenchement, on effectuera d’abord une maturation cervicale, c’est à dire que l’on induira les modifications de structure nécessaires pour ensuite obtenir une dilatation. On utilisera alors des comprimés, des gels ou des dispositifs contenant des prostaglandines. La pratique de la maturation cervicale n’est pas recommandée lorsque la patiente a un (ou plusieurs) antécédents de césarienne.
Lorsque les conditions cervicales sont favorables, on passera directement à l’étape suivante (déclenchement proprement dit) qui consiste à provoquer des contractions de l’utérus par une perfusion d’ocytocine.
Ces indications sont à nuancer en fonction du contexte : primi- ou multipare, antécédents particuliers, délai pour le déclenchement.

Le misoprostol est une molécule de prostaglandines synthétiques qui a aussi la propriété d’entraîner des contractions utérines.
Le misoprostol a été très largement utilisé depuis une vingtaine d’années dans les interruptions de grossesse, quel que soit le moment de la grossesse. Il est aussi utilisé par de nombreuses équipes dans le monde, pour la maturation cervicale à terme (après 37 SA), au décours des grossesses prolongées ou des grossesses à risque. En France, ce médicament ne possède pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication bien que de très nombreuses études publiées dans la littérature médicale aient rapporté l’efficacité et la sécurité de la maturation par misoprostol, tant pour la mère que pour le fœtus, en les comparant aux autres molécules de prostaglandines qui ont l’autorisation de mise sur le marché. Son utilisation est validée par de nombreuses sociétés savantes, y compris en France par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Les dernières études publiées et l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) n’ont pas montré plus de complications significatives en cas de maturation par misoprostol qu’avec d’autres molécules de prostaglandines. La Maternité de l’hôpital universitaire Necker – Enfants malades utilise le misoprostol dans les indications de maturation cervicale, sous surveillance maternelle et fœtale stricte.

Pour quelles raisons l'équipe médicale décide-t-elle de déclencher ?

L’indication d’un déclenchement est posée lorsqu’on estime que la prolongation de la grossesse n’apporte plus de bénéfice au fœtus ou comporte trop de risques par rapport au bénéfice attendu.
Certaines maternités pratiquent également le déclenchement pour convenance personnelle : dans ce cas, c’est à la demande de la patiente que la décision de déclenchement est prise, à condition que les conditions obstétricales soient favorables.

Il existe des indications formelles de déclenchement :
• grossesse prolongée, après 41 semaines d’aménorrhée (SA),
• perte des eaux, après 34 SA,
• hématome rétro-placentaire, ou antécédent d’hématome rétro-placentaire après 37 SA,
• prééclampsie sévère après 34 SA,
• malformation fœtale évolutive,
• fœtus « petit pour son âge » avec arrêt de croissance, après un certain terme
• Grossesse gémellaire au-delà d’un certain terme
Dans ces situations, le déclenchement est une alternative à la césarienne élective.

Dans certaines situations le déclenchement se discute au cas par cas :
• diabète
• hypertension liée à la grossesse,
• traitement anticoagulant,
• malformation fœtale demandant une prise en charge spécifique,
• pathologie maternelle,

Enfin, il est des situations pour lesquelles le déclenchement de l’accouchement n’est pas indiqué. Si l’indication d’extraction du fœtus existe, il n’y aura pas d’autre alternative que de pratiquer une césarienne :
• certaines anomalies du rythme cardiaque fœtal,
• anomalie du bassin incompatible avec un accouchement par voie basse,
• utérus multicicatriciel,
• présentation par le siège.
• position anormale (praevia) du placenta
• infection génitale aiguë à herpès virus …

Comment se déroule un déclenchement ?

Une décision de déclenchement (ou de maturation) ne peut être prise qu’avec l’accord de la patiente, après qu’elle ait été informée sur l’indication, sur le déroulement, sur le délai que l’on s’accorde pour voir naître l’enfant, sur la méthode utilisée, ses risques pour la patiente et le fœtus et sur les méthodes alternatives, notamment en cas d’échec (du déclenchement ou de la maturation).

La patiente est installée dans une salle de naissance ou de pré-travail. Un examen complet est effectué comme pour chaque admission. L’échographie et le toucher vaginal ré-évalue l’état du col de l’utérus et note ses éventuelles modifications. Les appareils de surveillance sont branchés, une perfusion est posée.

Puis la maturation ou le déclenchement est débuté.

Pour la maturation :
• pose d’un comprimé, d’un gel ou d’un dispositif de prostaglandines au niveau du col de l’utérus ou du vagin,
Il n’est pas certain que le travail débute après la première pose, même si des contractions surviennent rapidement. La patiente est surveillée pendant 2 à 3 heures, puis un nouvel examen recherche d’éventuelles modifications du col de l’utérus. Si des modifications sont intervenues on peut selon les cas soit poursuivre avec une perfusion, soit effectuer une nouvelle pose de prostaglandines entre 4 et 6 heures après la première pose. Une maturation peut durer longtemps et entre deux poses, la patiente retourne dans sa chambre d’hospitalisation.
En cas d’échecs successifs, une césarienne peut être envisagée.

Pour le déclenchement :
• pose de la perfusion, de l’anesthésie péridurale et rupture de la poche des eaux dès que les conditions s’y prêtent.
La patiente est surveillée en salle de naissance.
Les contractions utérines au cours d’un déclenchement sont souvent ressenties plus douloureusement par la patiente, parce que plus intenses. Le travail semble aussi plus long à la patiente. Ceci s’explique parce que la patiente est installée en salle de naissance ou de pré-travail dès le début, alors que lors d’un début de travail spontané, une partie de celui-ci se fait avant d’arriver à la maternité.

Y-a-t-il des risques ?

Les risques du déclenchement du travail sont limités. Ils tiennent à la fois de son indication et de la technique utilisée.
Le principal de ces risques est l’échec du déclenchement, soit parce que le col de l’utérus ne se dilate pas malgré des contractions utérines régulières, soit parce que le fœtus ne supporte pas les contractions utérines. Dans les deux cas, il faut alors effectuer une césarienne.
Les médicaments utilisés pour un déclenchement ou une maturation peuvent entraîner des contractions trop fréquentes et / ou trop fortes. Dans ces cas, le ralentissement de la vitesse de perfusion ou l’ablation du dispositif ou des comprimés vaginaux peut ralentir le rythme des contractions.
Au cours d’un déclenchement ou d’une maturation, quel que soit le produit utilisé, il arrive plus fréquemment que lors d’un travail spontané que le fœtus émette du méconium in utero, ce qui se traduit pas l’apparition d’un liquide amniotique teinté.
Enfin, dans de très rares cas, l’utérus peut se déchirer (rupture utérine). Dans cette complication qui peut également survenir lors d’un accouchement naturel, la vie du fœtus et la santé de la mère sont alors menacées et il faut intervenir d’urgence pour faire naître le fœtus et suturer l’utérus.
Quelles que soient les modalités utilisées, une grande partie des échecs ou des complications du déclenchement proviennent de l’indication de celui-ci, relevant d’une complication ou d’un risque particulier de la grossesse.
Une surveillance et des mesures spécifiques appropriées sont mises en place autour de la procédure de déclenchement pour la rendre la plus sûre possible pour la mère et son ou ses enfants.
Dans tous les cas, ces décisions vous concernent et sont discutées avec vous.
L’équipe de la maternité de Necker est à votre disposition pour revoir avec vous les modalités de la prise en charge.