Maturation et déclenchement

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Maturation et déclenchement

Maturation et déclenchement : de quoi s'agit-il ?

Pendant longtemps, on a cru qu’il suffisait de provoquer des contractions utérines pour déclencher l’accouchement. La réalité est plus complexe. Une meilleure connaissance de la physiologie du col de l’utérus a permis de comprendre que celui-ci ne pouvait se dilater qu’après avoir subi des modifications de structure. La méthode de déclenchement dépendra donc de l’état du col de l’utérus apprécié par la pratique du toucher vaginal : longueur, consistance, dilatation, position, ainsi que de la hauteur de la présentation (tête du fœtus).

Différents scores qui intègrent ces différents critères ont été élaborés. Ces scores sont d’une aide précieuse quant à la technique de déclenchement à utiliser.

  • Si le col est favorable, on peut déclencher le travail directement : c’est un déclenchement, à proprement parlé.
  • Si le col n’est pas encore favorable (pas « mûr »), il faut d’abord maturer ce col : c’est la maturation. Après la maturation, on pourra faire le déclenchement.

Qu'est-ce qu'un déclenchement artificiel du travail ?

Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer des contractions utérines pour faire démarrer le travail, c’est-à-dire le processus qui aboutit à l’accouchement. Le déclenchement artificiel est une procédure fréquente chez la femme enceinte et concerne plus de 20 % des accouchements en France.

Pour qu'elles raisons l'équipe médicale décide-elle de déclencher ?

L’indication d’un déclenchement est posée lorsqu’on estime que la prolongation de la grossesse n’apporte plus de bénéfice au fœtus ou comporte trop de risques par rapport au bénéfice attendu.
Certaines maternités pratiquent également le déclenchement pour convenance personnelle : dans ce cas, c’est à la demande de la patiente que la décision de déclenchement est prise, à condition que les conditions obstétricales soient favorables

Il existe des indications de déclenchement :

  • grossesse prolongée, après 41 semaines d’aménorrhée (SA) ;
  • perte des eaux, après 34 SA ;
  • pathologie maternelle ou fœtale évolutive ;
  • malformation fœtale évolutive ;
  • fœtus « petit pour son âge » avec arrêt de croissance ;
  • grossesse gémellaire au-delà d’un certain terme ;
  • utérus unicicatriciel à terme.

Dans ces situations, le déclenchement est une alternative à la césarienne élective.

Dans certaines situations le déclenchement se discute au cas par cas :

  • diabète ;
  • hypertension liée à la grossesse ;
  • traitement anticoagulant ;
  • malformation fœtale demandant une prise en charge spécifique ;
  • pathologie maternelle préexistante

Enfin, il est des situations pour lesquelles le déclenchement de l’accouchement n’est pas indiqué. Si l’indication d’extraction du fœtus existe, il n’y a parfois pas d’autre alternative que de pratiquer une césarienne :

  • anomalies du rythme cardiaque fœtal ;
  • anomalie du bassin incompatible avec un accouchement par voie basse,
  • utérus multicicatriciel ;
  • présentation par le siège ;
  • position anormale (praevia) du placenta ;
  • infection génitale aiguë à herpès virus…

Quelles sont les méthodes de déclenchement artificiel du travail utilisées à la maternité de l'hôpital Necker ?

Deux situations doivent être distinguées : la maturation cervicale et le déclenchement à proprement parlé

Lorsque le col est mature (c’est-à-dire mou et déjà ouvert) :

  • Nous recourons au déclenchement par rupture artificielle des membranes (c’est-à-dire de la poche des eaux) et éventuellement à une perfusion d’oxytocine (Syntocinon®).
  • La pose de la perfusion, de l’anesthésie péridurale et rupture de la poche des eaux ont lieu dès que les conditions s’y prêtent.
  • La patiente est surveillée en salle de naissance.

Les contractions utérines au cours d’un déclenchement sont souvent ressenties plus douloureusement par la patiente, parce que plus intenses. Le travail semble aussi plus long à la patiente. Ceci s’explique par le fait que la patiente est installée en salle de naissance ou de pré-travail dès le début, alors que lors d’un début de travail spontané, une partie de celui-ci se fait avant d’arriver à la maternité.

Lorsque le col est immature (c’est-à-dire tonique et fermé) :

  • Nous recourons en priorité à l’usage d’un ballonnet intra-utérin (sonde de Foley) ou par la pose dans le vagin d’un tampon de prostaglandines (Propess). Cette maturation peut durer jusqu’à 24h.
  • Au décours de ces 24h, le ballonnet (ou le propess) est retiré, et si le col est favorable, un déclenchement peut être débuté. Dans le cas contraire, une 2e maturation peut être envisagée, après discussion avec la patiente et son médecin.

Une césarienne peut devoir être pratiquée si la maturation échoue (c’est-à-dire que le col ne s’est pas ouvert suffisamment pour envisager un déclenchement).

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